欢迎来到苏州周建飞律师法律咨询网
13962511477 联系我们

律师介绍

周建飞律师 周建飞律师,毕业于苏州大学法学院,现为江苏渟泓律师事务所专职律师,合伙人,苏州姑苏律师协会知识产权专业委员会副主任。周建飞律师法学理论功底扎实,工作认真负责,拥有专业扎实的法学知识,缜密的逻辑思维,丰富的办案经... 详细>>

在线咨询

联系我们

律师姓名:周建飞律师

电话号码:0512-69167770

手机号码:13962511477

邮箱地址:jianfeizhou@hotmail.com

执业证号:13205200410242597

执业律所:江苏渟泓律师事务所

联系地址:人民路3118号平江国发大厦南楼1505-1507

法律文书

工伤认定申请表

工伤认定申请表

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

填表日期:年月日

职工姓名性别出生日期年月日

身份证号码联系电话

家庭地址邮政编码

工作单位联系电话

单位地址邮政编码

职业、工种或工作岗位参加工作时间

事故时间、地点及主要原因诊断时间

受伤害部位职业病名称

接触职业病

危害岗位接触职业病

危害时间

受伤害经过简述(可附页)

申请事项:

申请人签字:

年月日

用人单位意见:

经办人签字

(公章)

年月日

社会保险行政部门审查资料和受理意见:

经办人签字:年月日

负责人签字:

(公章)

年月日

备注:

填表说明:

1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:

(一)职工死亡的,提交死亡证明;

(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;

(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;

(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;

(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;

(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;

(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

说明:劳动者或其近亲属申请工伤认定的,单位意见栏经办人签字、加盖公章不是必需的。


免责声明:本网部分文章和信息来源于国际互联网,本网转载出于传递更多信息和学习之目的。如转载稿涉及版权等问题,请立即联系网站所有人,我们会予以更改或删除相关文章,保证您的权利。

Copyright © 2017 www.0512laodong.com All Rights Reserved

扫码关注×

添加关注,精彩分享